Паратонзиллярный абсцесс причины заболевания, симптоматика, медицинская помощь

Паратонзиллярный абсцесс — это острое гнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки, при котором вблизи нёбной миндалины образуется заполненная гноем полость. Это одно из самых частых гнойных заболеваний глотки: на его долю приходится 15-20% всех госпитализаций в ЛОР-стационары. Чаще всего болезнь поражает людей в возрасте 15-35 лет.

Паратонзиллит обычно становится осложнением ангины или хронического тонзиллита. Патогенные микроорганизмы распространяются дальше миндалины и вовлекают в воспалительный процесс окружающие ткани, вызывая тяжёлое жизнеугрожающее состояние. Без лечения гной может прорваться в глубокие клетчаточные пространства шеи и средостение, что опасно для жизни.

При первых признаках – сильной односторонней боли в горле, затруднении при открывании рта, высокой температуре – немедленно обратитесь к ЛОР-врачу. Промедление здесь недопустимо.

Что такое паратонзиллярный абсцесс

Нёбные миндалины расположены по бокам от зева, между нёбными дужками. Вокруг них расположена рыхлая соединительная ткань - паратонзиллярная клетчатка. Она заполняет пространство между миндалиной и мышцами глотки. Именно эта ткань при определённых условиях становится «мишенью» для гнойной инфекции.

Как образуется паратонзиллярный абсцесс? Болезнетворные микроорганизмы из миндалины проникают в окружающую клетчатку. Сначала возникает отёк и воспаление: это стадия паратонзиллита. Затем ткань пропитывается лейкоцитами, и наступает стадия инфильтрации. После чего формируется полость, заполненная гноем. Это абсцесс горла. Весь процесс обычно занимает 3-5 дней.

Важно понимать: речь идёт не об ангине, а об осложнении ангины - паратонзиллярном абсцессе. При ангине воспалена миндалина. При абсцессе гнойный процесс уже вышел за её пределы и захватил окружающие ткани. Поэтому симптомы паратонзиллярного абсцесса значительно тяжелее, чем при обычном тонзиллите.

Возбудители болезни - чаще всего бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes). Реже встречаются стафилококки, анаэробы и смешанная флора.

Классификация паратонзиллярного абсцесса

По стадиям развития

Выделяют три стадии паратонзиллита - воспаления клетчатки вокруг нёбной миндалины. На первой ткань отекает, но гноя ещё нет. Пациента беспокоит нарастающая боль в горле, температура, первые трудности при глотании. Лечение консервативное.

Вторая стадия - инфильтративная. Ткани пропитываются лейкоцитами, формируется плотный инфильтрат. Симптомы усиливаются. Возможно консервативное лечение. Иногда требуется пункция.

Третья стадия - абсцедирование. Именно на этом этапе формируется абсцесс (полость с гноем). Температура высокая, боль мучительная, слюнотечение. Трудно открыть рот. Требуется вскрытие абсцесса. Поэтому так важна ранняя диагностика: тактика на каждой стадии принципиально разная.

По локализации гнойника

Расположение гнойника определяет хирургическую тактику.

Чаще всего встречается передневерхний (передний) абсцесс (70-80% случаев). Он располагается выше и кпереди от верхнего полюса миндалины: при осмотре видно выбухание передней нёбной дужки. Задний абсцесс формируется у задней дужки и опасен близостью к крупным сосудам шеи. Нижний встречается редко и нередко связан с инфицированным зубом мудрости. Самый опасный – наружный (боковой). Гнойник располагается кнаружи от миндалины, рядом с сосудисто-нервным пучком шеи. Риск осложнений здесь максимальный.

Причины паратонзиллярного абсцесса

Острый тонзиллит (ангина) как основная причина

Обычно паратонзиллярный абсцесс развивается после ангины. Возбудитель, чаще всего бета-гемолитический стрептококк, поражает нёбные миндалины. Если лечение неполное или прервано, инфекция из крипт проникает в паратонзиллярную клетчатку через лимфатические сосуды или протоки желёз Вебера (слизистые железы, расположенные в капсуле миндалины и в паратонзиллярной клетчатке).

Частая ошибка - самостоятельно прерывать курс лечения антибиотиками. Пациенту становится легче на 3-4 день, он бросает пить лекарство, а инфекция продолжает развиваться в глубоких тканях.

Повторные ангины тоже повышают риск абсцесса горла: рубцовые спайки нарушают отток содержимого крипт, создают благоприятные условия для того, чтобы инфекция задерживалась и распространялась вглубь. Со временем это может привести к формированию абсцесса.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит - длительное воспаление миндалин с периодическими обострениями. При этом диагнозе в криптах постоянно живут патогенные микроорганизмы. Ткань миндалины и клетчатка склерозируются. Лимфоотток нарушается. Любое обострение может запустить процесс абсцедирования.

По статистике, 20-30% паратонзиллярных абсцессов развиваются на фоне хронического тонзиллита без предшествующей ангины. Именно поэтому при рецидивах рекомендуется тонзиллэктомия (удаление нёбных миндалин).

Стоматологические заболевания

Кариес, периодонтит, перикоронит (воспаление вокруг прорезывающегося зуба мудрости) частые источники инфекции, приводящие к паратонзиллиту. Нижние коренные зубы расположены близко к нижнему полюсу нёбной миндалины, и инфекция легко распространяется по клетчаточным пространствам. Своевременное лечение зубов и осмотры у стоматолога снижают риск.

Снижение иммунитета

Когда защитные силы организма ослабевают, инфекция активизируется. Она легче проникает в паратонзиллярную клетчатку и быстрее там размножается. К факторам, снижающим иммунитет, относятся:

• переохлаждение,
• перенесённые вирусные инфекции (грипп, ОРВИ и др.),
• хронические болезни (сахарный диабет, ВИЧ, онкология и др.)
• приём иммуносупрессоров и кортикостероидов,
• переутомление, стресс, недосып,
• курение и алкоголь.

Травмы глотки и ятрогенные причины

Иногда абсцесс развивается после травмы слизистой инородным телом, например, рыбьей костью или жёстким куском пищи. Повреждённая ткань становится входными воротами для инфекции.

Реже причиной становятся медицинские манипуляции: инъекции в область нёбных дужек, тонзиллэктомия, другие вмешательства в полости рта и глотки. Если во время процедуры в ткани попадает инфекция, может развиться паратонзиллит. Такие случаи называют ятрогенными, то есть связанными с действиями медицинского персонала.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Ранние симптомы (стадия отёка и инфильтрации)

Первый тревожный сигнал - боль в горле, причём с одной стороны. Она усиливается при глотании, приёме пищи и даже воды. При ангине боль обычно двусторонняя, а здесь чётко локализована. Температура поднимается до 38,5-40°C. Появляются озноб, слабость, потливость. Мягкое нёбо на стороне поражения отекает. Сначала человек чувствует першение и дискомфорт, но постепенно они переходят в острую боль. Открывать рот становится всё труднее. Появляется умеренная боль при жевании и разговоре.

Симптомы развёрнутой стадии (абсцедирование)

Когда формируется гнойная полость, состояние человека резко ухудшается. Боль становится мучительной, пульсирующей, отдаёт в ухо, шею, зубы. Пациент отказывается от еды и питья, потому что глотать становится невыносимо.

Развивается тризм - спазм жевательных мышц. Человек не может широко открыть рот. Это один из самых характерных симптомов паратонзиллярного абсцесса, отличающий его от обычной ангины. Степень тризма измеряют в сантиметрах между резцами.

Голос меняется: становится гнусавым, будто во рту горячая картошка. Это связано с воспалением нёбных мышц и нарушением подвижности мягкого нёба. Появляется слюнотечение. Глотать слюну больно и трудно. Голова наклоняется в сторону абсцесса: так пациент пытается уменьшить натяжение тканей. Изо рта пахнет гнилью. Это признак гнойного очага.

Температура держится на уровне 39-40°C. Выражена интоксикация: головная боль, слабость, отсутствие аппетита. Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны при прощупывании.

Симптомы, требующие экстренной медицинской помощи

Есть признаки, при которых медлить нельзя:

• Затруднение дыхания, нарастающая одышка, свистящее дыхание - угроза асфиксии из-за отёка гортани.
• Невозможность согнуть шею вперёд - симптом заглоточного абсцесса или менингита.
• Отёк и покраснение кожи шеи, плотный инфильтрат - признак флегмоны шеи.
• Высокая температура, не снижающаяся на фоне лечения.
• Нарастающий тризм вплоть до полного закрытия рта.
• Нарушение сознания.

При любом из этих симптомов немедленно вызывайте скорую. Паратонзиллярный абсцесс - неотложное состояние!

Диагностика паратонзиллярного абсцесса

Осмотр и сбор анамнеза

ЛОР-врач выясняет, как давно появились жалобы, была ли перед этим ангина или обострение тонзиллита. Важно узнать, какие антибиотики принимал пациент и как долго, случались ли раньше паратонзиллиты, есть ли диабет, иммунодефицит или проблемы с зубами. Оценивает общее состояние: температуру, степень интоксикации, насколько широко пациент может открыть рот, состояние шейных лимфоузлов.

Фарингоскопия

Осмотр глотки - основной метод диагностики. При паратонзиллите видно выбухание и покраснение передней нёбной дужки на стороне поражения. Миндалина смещается к центру и вниз. Язычок отклоняется в здоровую сторону. Мягкое нёбо отекает и пропитывается инфильтратом. Если абсцесс уже созрел, при пальпации ощущается флюктуация - «перекатывание жидкости» под слизистой.

Если пациент почти не может открыть рот, осмотр сильно затрудняется. Иногда приходится прибегать к анестезии жевательных мышц, чтобы осмотреть глотку как следует.

Лабораторная диагностика

В клиническом анализе крови при абсцессе горла выявляют лейкоцитоз - значительное увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение доли палочкоядерных нейтрофилов) и повышенное СОЭ. Это признаки острого гнойного воспаления. С-реактивный белок резко возрастает. Бактериологический посев мазка из зева или содержимого абсцесса помогает определить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Это важно для назначения целенаправленной антибиотикотерапии. Дополнительно проверяют уровень глюкозы, чтобы исключить сахарный диабет.

Инструментальная диагностика

• УЗИ мягких тканей шеи и глотки - доступный и информативный метод. Подтверждает наличие гнойной полости, показывает её размеры и расположение, помогает выявить распространение гнойного процесса на клетчатку шеи.
• КТ шеи с контрастированием - самый точный метод. Его назначают при подозрении на флегмону шеи, заглоточный или парафарингеальный абсцесс, медиастинит. КТ чётко очерчивает границы гнойника и показывает вовлечённость в воспаление сосудисто-нервного пучка шеи.
• Диагностическая пункция – прокол предполагаемого места абсцесса иглой. Она подтверждает наличие гноя и одновременно служит лечебной манипуляцией.

Дифференциальная диагностика

Паратонзиллярный абсцесс важно отличить от других заболеваний.

• Дифтерия глотки - плотные серые плёнки, которые снимаются с трудом; менее выраженная боль. Требует бактериологического подтверждения.
• Заглоточный абсцесс - гнойник позади глотки. Чаще встречается у детей. Характерны нарушение дыхания и запрокидывание головы назад.
• Парафарингеальный абсцесс - протекает тяжелее, с более выраженным тризмом и отёком шеи.
• Флегмонозная ангина - диффузное гнойное воспаление без чёткой полости. Переходная форма между паратонзиллитом и абсцессом.
• Новообразование глотки - исключают при хроническом течении с нетипичными симптомами.
• Аневризма внутренней сонной артерии - встречается редко, но исключить её нужно обязательно до операции. В противном случае высок риск сильного кровотечения, которое трудно остановить.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Терапию подбирает только ЛОР-врач. При сформировавшемся гнойнике без хирургического вмешательства не обойтись, но и после операции лечение паратонзиллярного абсцесса не заканчивается.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Хирургическое лечение - вскрытие абсцесса

Вскрытие абсцесса показано, когда гнойная полость уже сформировалась. Это подтверждают клинически - по флюктуации или инструментально с помощью УЗИ и КТ. Оториноларинголог объясняет пациенту ход процедуры, затем выполняет местную анестезию: распыляет лидокаин и вводит анестетик в область разреза. Если рот у пациента открывается плохо, дополнительно обезболивают жевательные мышцы.

Разрез делают скальпелем в месте наибольшего выбухания. Для переднего абсцесса это область верхнего полюса передней нёбной дужки. Затем полость расширяют зажимом, чтобы обеспечить отток гноя, и промывают антисептиком.

Как альтернатива возможна пункция: гной удаляют через прокол толстой иглой. Метод менее травматичен, но при повторном скоплении содержимого может потребоваться несколько процедур.

После вмешательства пациента осматривают ежедневно. При необходимости края раны разводят повторно, назначают полоскания и антибиотики. Состояние больного улучшается быстро: температура падает, боль стихает.

Абсцессотонзиллэктомия

Абсцессотонзиллэктомия — это одновременное вскрытие гнойника и удаление нёбных миндалин. Операцию выполняют в «горячем» периоде, то есть прямо на фоне абсцесса.

Показания к такому вмешательству:

• повторные эпизоды абсцесса горла,
• неэффективность пункции или простого вскрытия,
• распространение гноя на соседние области,
• угроза дыхательной недостаточности,
• наружный (боковой) абсцесс (из-за высокого риска осложнений).

Преимущество перед обычным вскрытием очевидно: удаляется сам источник инфекции, не нужно многодневных перевязок, а риск рецидива минимален. Современные исследования подтверждают: абсцессотонзиллэктомия в остром периоде безопасна и даёт не больше осложнений, чем плановая тонзиллэктомия.

Антибактериальная терапия

Антибиотики - обязательная часть лечения паратонзиллярного абсцесса на любой стадии.

Препараты выбора - защищённые аминопенициллины, например «Амоксициллин» с клавулановой кислотой. Они действуют на стрептококков, стафилококкокв и анаэробов. При аллергии на пенициллины назначают «Клиндамицин» или цефалоспорины. В тяжёлых случаях антибактериальные препараты вводят внутривенно в стационаре. Часто добавляют «Метронидазол». Он усиливает действие против анаэробной флоры.

Выбор препарата, его форму и длительность курса определяет только ЛОР-врач, опираясь на клиническую картину и результаты посева. Курс антибиотикотерапии нужно пройти полностью. Прерывать лечение нельзя.

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие и обезболивающие из группы НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) помогают сбить температуру и облегчить боль. Местные антисептики в виде полосканий («Хлоргексидин», «Мирамистин», «Фурацилин») уменьшают микробную нагрузку и ускоряют заживление после вскрытия. При выраженной интоксикации и обезвоживании, когда пациент не может пить из-за боли, проводят инфузионную терапию. Антигистаминные средства уменьшают отёк. Все назначения делает исключительно лечащий врач.

Консервативное лечение на стадии отёка и инфильтрации

Пока гной не сформировался, можно обойтись консервативным лечением: системные антибактериальные препараты, НПВП, антигистаминные средства, местные антисептики. Пациент должен ежедневно показываться ЛОР-врачу, чтобы контролировать лечебный процесс.

Если состояние переходит в стадию абсцедирования, требуется немедленная операция. Самолечение недопустимо: оно лишь скрывает симптомы, но не убирает гнойный очаг, что может привести к опасным последствиям.

Особенности паратонзиллярного абсцесса у детей

У детей паратонзиллярный абсцесс встречается реже, чем у взрослых, но протекает обычно тяжелее. Пик заболеваемости - подростковый возраст (12-17 лет).

Распознать болезнь у малышей непросто. Дети до 5-6 лет не могут объяснить, что их беспокоит. Родители замечают отказ от еды, плач, беспокойство, слюнотечение, вынужденное положение головы. У малышей рот открывается легче, чем у взрослых. Поэтому тризм у них выражен слабее и не всегда помогает заподозрить абсцесс.

Зато интоксикация бывает яркой: высокая температура, вялость, отказ от питья. Это опасно быстрым обезвоживанием. Отёк может стремительно распространяться, создавая угрозу для дыхания.

Диагностика у детей сложнее: осмотр глотки затруднён, если ребёнок не открывает рот. Иногда приходится прибегать к анестезии или седации, чтобы провести вскрытие абсцесса качественно и безопасно.

Лечение паратонзиллярного абсцесса у детей строится по тем же принципам, что у взрослых: вскрытие гнойника и антибиотикотерапия. Но у малышей операцию нередко выполняют под кратковременным наркозом. При повторных эпизодах после стихания воспаления назначают плановую тонзиллэктомию.

Осложнения паратонзиллярного абсцесса

Если не начать лечение вовремя, гной может распространиться далеко за пределы миндалины. Каждое из этих осложнений опасно для жизни:

• Парафарингеальный абсцесс - гной уходит в окологлоточное пространство. Протекает тяжелее и опасен близостью к сонной артерии и яремной вене.
• Заглоточный абсцесс - гнойное воспаление позади глотки. Сдавливает дыхательные пути, вызывая нарушение дыхания.
• Флегмона шеи - разлитое гнойное воспаление без чётких границ. Требует экстренной операции.
• Медиастинит (нисходящий некротизирующий медиастинит) - гной опускается по клетчаточным пространствам шеи в средостение. Летальность достигает 40-50% даже при лечении.
• Сепсис - генерализованная инфекция с поражением внутренних органов. Пациента лечат в реанимации.
• Аррозивное кровотечение - гной разрушает стенки крупных сосудов шеи. Жизнеугрожающее осложнение.
• Отёк гортани и асфиксия - отёк распространяется на гортань; дыхание нарушается вплоть до полной асфиксии.
• Менингит и абсцесс мозга - редкие, но возможные осложнения при попадании инфекции в кровоток.

Все эти состояния развиваются при позднем обращении или самолечении, поэтому симптомы паратонзиллярного абсцесса нельзя игнорировать. Единственный способ предотвратить осложнения - при первых признаках болезни немедленно обратиться к ЛОР-врачу.

Реабилитация после лечения паратонзиллярного абсцесса

После вскрытия абсцесса организму нужно время на восстановление. Первые 2-3 дня лучше провести в постели и меньше говорить, чтобы поберечь голос. Еда должна быть мягкой, щадящей. Горячее, острое, кислое и грубое исключают. Показано тёплое, обильное питьё (чай, отвар ромашки, вода).

Полоскания антисептическими растворами проводят 4-6 раз в день. В первые 5-7 дней они особенно важны: полоскания помогают очищать рану и снижают риск воспаления. Препараты, назначенные отоларингологом, нужно принимать строго по схеме. Отменять их самостоятельно нельзя. Иначе инфекция может вернуться.

В первые 5-7 дней пациент показывается доктору ежедневно. Врач следит за заживлением раны и при необходимости повторно разводит её края.

Через 1-3 месяца после выздоровления при наличии показаний (рецидивирующий паратонзиллит, хронический декомпенсированный тонзиллит) решается вопрос о тонзиллэктомии.

Профилактика паратонзиллярного абсцесса

Чтобы избежать абсцесса, важно не запускать инфекционные процессы в горле.

Первичная профилактика - всё, что снижает риск первого эпизода болезни:

• Осложнение ангины легче предупредить, чем лечить. При первых симптомах ангины обращайтесь к врачу. Курс антибиотикотерапии всегда доводите до конца, даже если стало легче. Бросать лечение на полпути нельзя — это повышает риск абсцесса.
• Хроническое воспаление миндалин лечите регулярно и наблюдайтесь у отоларинголога.
• Своевременно санируйте зубы: кариес и периодонтит - источники инфекции, которая легко распространяется на глотку.
• Укрепляйте иммунитет: сбалансированное питание, физическая активность, закаливание. Откажитесь от курения и алкоголя.
• Избегайте переохлаждений.

Вторичная профилактика (если абсцесс уже случался ранее):

• При двух и более эпизодах врач может рекомендовать плановое удаление миндалин. После тонзиллэктомии паратонзиллярный абсцесс развиться уже не может.
• Регулярно проходите профилактические осмотры у ЛОРа и санируйте очаги инфекции.

Часто задаваемые вопросы о паратонзиллярном абсцессе

Может ли паратонзиллярный абсцесс пройти сам, без лечения?

Иногда гнойник вскрывается самостоятельно. Но это не значит, что болезнь отступила. Без дренирования и медикаментозной поддержки инфекция продолжает распространяться. Самолечение опасно для жизни.

Обязательно ли ложиться в больницу?

Не всегда. При неосложнённом течении гнойник можно вскрыть амбулаторно в условиях ЛОР-клиники без госпитализации. Стационар нужен при тяжёлом течении болезни, признаках осложнений, у детей и пациентов с иммунодефицитом.

Больно ли вскрывать абсцесс?

Процедура проводится под местной анестезией, поэтому боль минимальна. Многие отмечают облегчение сразу после дренирования: стихает боль, легче открывается рот.

Нужно ли удалять миндалины после абсцесса?

После единственного эпизода вопрос решают индивидуально. Если паратонзиллярный абсцесс повторялся дважды и более, врачи рекомендуют плановое удаление миндалин.

Заразен ли паратонзиллярный абсцесс?

Сам гнойник не заразен. Но возбудитель - стрептококк - передаётся воздушно-капельным путём. Поэтому при ангине лучше ограничить контакты с окружающими.

Лечение паратонзиллярного абсцесса в «Лор-клинике доктора Зайцева»

ЛОР-врачи нашей клиники много лет занимаются заболеваниями глотки. Мы точно оцениваем состояние пациента и подбираем эффективную тактику - от консервативной терапии до хирургического вмешательства. Для диагностики используем фарингоскопию и эндоскопию. Это позволяет увидеть гнойник, оценить его размеры и вовремя заметить распространение воспалительного процесса.

При неосложнённом течении вскрываем гнойник амбулаторно без госпитализации. Пациент остаётся под наблюдением и получает необходимое лечение. Если эпизоды повторяются, помогаем решить вопрос о плановом удалении миндалин.

Мы лечим взрослых пациентов и детей с 3 лет.

При первых тревожных сигналах не ждите и приходите к нам. Записаться можно онлайн или по телефону +7 (495) 642-45-25.