Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

На правах рукописи

Зайцев Владимир Михайлович

ЛЕЧЕНИЕ МЕЗОТИМПАНИТА ОКСИДОМ АЗОТА В СОЧЕТАНИИ С УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ОРОШЕНИЕМ МИРАМИСТИНОМ

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 

Москва – 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-клиническом центре оториноларингологии» ФМБА России.

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук, профессор

 М. П. Николаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор
В. И. Попадюк
доктор медицинских наук
Е. В. Гаров

Ведущая организация:

Московский областной научно-
исследовательский клинический
институт им. М. Ф. Владимирского

Защита состоится «___»____________2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.059.01 при Федеральном государственном учреждении «Научно-клиническом центре оториноларингологии» ФМБА России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15, КБ №86 ФМБА России, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Научно-клиническом центре оториноларингологии» ФМБА России.

Автореферат разослан «___»____________2010 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук Е. М. Зеленкин

Актуальность проблемы

Проблема лечения мезотимпанита до настоящего времени остаётся актуальной, так как сохраняется тенденция роста патологии и составляет около 20,0 – 25,0% среди заболеваний ЛОР – органов (Тарасов Д.И. с соавт. 1988;Патякина О.К., 1990). Среди хронических гнойных воспалений среднего уха мезотимпанит встречается в 55,0% случаев (Пальчун В.Т., Крюков А.И. 2001). До сих пор остаются спорными вопросы лечения данной патологии: растёт частота случаев невосприимчивости микрофлоры к основным антибиотикам, повышается частота грибковых заболеваний уха (В.Я. Кунельская, 1989).

Известно множество способов лечения мезотимпанита: транстимпанальное нагнетание лекарственного вещества, введение в слуховой проход лекарственных веществ на турунде, инсуфляция мелкодисперсного порошка в наружный слуховой проход (Иськив Б.Г., 1990). Существуют и другие способы лечения, но все они не гарантируют излечения или стойкого прекращения гноетечения из уха. Наиболее предпочтительной остаётся местная терапия, которая обеспечивает высокую концентрацию препарата в поражённой, труднодоступной анатомической области. Всё это свидетельствует о необходимости разработки новых физико-фармакологических методов консервативного лечения с использованием современных лекарственных средств.

Одним из наиболее эффективных методов лечения в настоящее время является ультразвуковая терапия (Мишенькин Н.В., Качаева И.М., 1983), которая за счет ультразвуковых колебаний способна оказывать механическое воздействие на живые ткани в виде микромассажа на клеточном и субклеточном уровнях, вызывать акустические микропотоки в протоплазме, стимулировать функции клеточных элементов, активизировать капиллярное кровообращение в озвучиваемых тканях. Ультразвук (УЗ) выступает как катализатор физико-химических и биофизических процессов в организме (Мишенькин Н.В. и соавт., 1983; Райко И.Е., 1990).

Суть метода заключается в озвучивании лекарственного препарата с помощью ультразвукового терапевтического аппарата. В последние годы разработан и разрешен для клинического применения аппарат ультразвукового лекарственного орошения тканей «АУЗОТ», позволяющий проводить УЗ орошение «разогнанными» лекарственными веществами.
Метод УЗ орошения основан на воздействии низкочастотных ультразвуковых колебаний (до 50 кГц) на лекарственный раствор, проходящий через отверстие 0,2 мм. в рабочей части волновода. В процессе кавитации возникают электрохимические и фотохимические процессы, образуются свободные радикалы – перекиси.

В качестве лекарственного раствора использован 0,01% раствор мирамистина обладающий антисептическим действием. Препарат является катионным детергентом, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных, спорообразующих и аспорогенных бактерий. Действует на грибы, вирусы, вибрионы, спирохеты, простейшие. Ускоряет процесс заживления ран, снижает резистентность микроорганизмов к антибиотикам.

В последние годы в различных отраслях медицины используется аппарат «ПЛАЗОН», генерирующий оксид азота (NO) из атмосферного воздуха.
Oксид азота нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует инфекцию и воспаление, активирует функцию макрофагов и фибробластов, стимулирует регенерацию тканей (Mc Call T.B. et al., 1998).

Оба аппарата, как физические факторы воздействия, в сочетании с указанным фармакологическим средством при лечении мезотимпанита ранее не применялись, не разработана методика их сочетанного применения, не дана оценка их клинической эффективности.

Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов, страдающих мезотимпанитом, за счет местного эндаурального использования оксида азота в газовом потоке в сочетании с ультразвуковым орошением 0,01% раствором мирамистина.

Задачи исследования:

1. Разработать способы эндаурального применения оксида азота и ультразвукового орошения 0,01% раствором мирамистина слизистой оболочки барабанной полости при лечении мезотимпанита в отдельности и в сочетании.
2. Исследовать характер микрофлоры отделяемого барабанной полости в динамике при сочетанном и раздельном воздействии оксида азота и ультразвуковом орошении 0,01% раствором мирамистина.
3. Изучить состояние и динамику видеоотоскопических, акуметрических и аудиометрических исследований, вентиляционной и дренажной функций слуховых труб, а также показателей рентгенологических и компьютерно-томографических исследований височных костей.
4. Оценить клиническую эффективность новых способов лечения мезотимпанита оксидом азота и ультразвуковым орошением 0,01% раствором мирамистина слизистой оболочки барабанной полости в отдельности и в сочетании.

Научная новизна работы:

1. Впервые разработаны эндауральные способы лечения пациентов, страдающих мезотимпанитом, основанные на воздействии ионов оксида азота, поступающих из аппарата «ПЛАЗОН», с последующим ультразвуковым орошением 0,01% раствором мирамистина слизистой оболочки барабанной полости аппаратом «АУЗОТ». Новизна исследования подтверждена патентом Российской Федерации № 2227000 «Способ лечения хронических гнойных мезотимпанитов», от 20 апреля 2004 г.
2. Установлено высокое антимикробное действие оксида азота и ультразвукового орошения 0,01% раствором мирамистина слизистой оболочки барабанной полости в сочетании и в отдельности.
3. Изучены состояние и динамика видеоотоскопических, акуметрических и аудиометрических исследований, вентиляционной и дренажной функций слуховых труб, а также показателей рентгенологических и компьютерно-томографических исследований височных костей под воздействием оксида азота и ультразвукового орошения 0,01% раствором мирамистина в сочетании и в отдельности.
4. Доказана клиническая эффективность новых способов сочетанного и раздельного применения оксида азота и ультразвукового орошения 0,01% раствором мирамистина при лечении пациентов, страдающих мезотимпанитом.

Практическая значимость работы:
Впервые разработаны способы сочетанного и раздельного применения оксида азота и ультразвукового орошения 0,01% раствором мирамистина слизистой оболочки среднего уха при лечении пациентов, страдающих мезотимпанитом, использование которых в практической оториноларингологии позволит сократить сроки лечения и увеличить период ремиссии по сравнению с традиционными методами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность сочетанного способа применения оксида азота и ультразвукового орошения 0,01% раствором мирамистина слизистой оболочки барабанной полости, при лечении мезотимпанита обоснованно его патогенетическим действием.
2. При сочетанном воздействии оксида азота с ультразвуковым орошением 0,01% раствором мирамистина выявлена статистически достоверная положительная динамика показателей лучевой и видеоотоскопической картины состояния среднего уха, а также подавление роста патогенной микрофлоры в среднем ухе.
3. Высокая эффективность сочетанного способа лечения мезотимпанита по сравнению с раздельной и традиционной терапией обусловлена стойким купированием обострения хронического воспалительного процесса в среднем ухе и длительным периодом ремиссии в результате использования указанных фармако-физических факторов.

Внедрение в практику

Сочетанный способ лечения мезотимпанита внедрён в клиническую практику в ФГУ КБ №1 УД Президента РФ; в ГКБ № 67; в ФГУЗ КБ № 86 ФМБА России; в БУ ХМАО-Югры «Сургутской окружной клинической больницы»; в ГУЗ Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены: на пятидесятой юбилейной конференции молодых ученых – оториноларингологов «Петербургу – 300 лет» (Санкт – Петербург, 2003); первой научно-практической конференции, проводимой Научно-клиническим центром оториноларингологии Минздрава России совместно с Медбиоэкстрэм (Москва, 2003); третьей конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», проходящей в ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2004); научно-практической конференции ГУ НКЦ оториноларингологии Минздрава России (Москва, 2004).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции ФГУ «НКЦ оториноларингологии» ФМБА России 02 июля 2009 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в центральной печати, получен патент РФ на изобретение № 2227000 от 20 апреля 2004 г. «Способ лечения хронических гнойных мезотимпанитов».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, состоящего из 240 источников из них 141 отечественных и 99 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 25 рисунками.

Содержание работыОбщая характеристика пациентов
За период с 2003 по 2008 годы под наблюдением находилось 144 пациента с мезотимпанитом в стадии обострения. Основную группу составили 104 (72,2%) пациента, обследованных и пролеченных на базе 25 оториноларингологического отделения ГКБ им. С. П. Боткина, контрольную – 40 (27,8%) пациентов, обследованных и пролеченных в Поликлинике Домостроительного Комбината №1. Мужчин обследовано 81 (56,3%), женщин – 63 (43,7%). Возраст пациентов варьировал от 16 до 83 лет.
Диагноз «мезотимпанит» был установлен на основании клинической картины:

1. жалоб пациента на гнойные и слизисто-гнойные выделения из уха, «заложенность» уха (ушей), снижение слуха, боль, шум и зуд в ухе, головную боль, головокружение, общую слабость, повышение температуры тела;
2. отоскопических данных:дефект барабанной перепонки в её натянутой части с поражением слизистой оболочки средних отделов барабанной полости.

Все пациенты были разделены на три группы: две основные (по 52 человека) и контрольная, состоящая из 40 пациентов. В первой основной группе проведено лечение сеансами ультразвукового лекарственного орошения 0,01% раствором мирамистина, во второй основной группе – сеансами NO-терапии в режиме стимуляции с последующим ультразвуковым орошением 0,01% раствором мирамистина. Пациентам контрольной группы, проводилось традиционное лечение с эндауральным применением антисептических препаратов: 0,5% раствора диоксидина, постановкой лекарственных турунд в наружный слуховой проход с раствором осмотола, промывание полости среднего уха через перфорацию в барабанной перепонке шприцом с аттиковой канюлей растворами хинозола и фурацилина, а также с внутримышечным введением антибактериальных препаратов (ампицилин, пеницилин, реже линкомицин), курсом от 5 до 10 дней, при среднем курсе 7 дней, проведением витамино- и общеукрепляющей терапии.

Установлено, что основной причиной мезотимпанита у 86 (60%) пациентов явился перенесённый ранее острый гнойный средний отит. Патология верхних дыхательных путей (искривление перегородки носа с нарушением дыхательной функции, хронический синусит, гипертрофический ринит) отмечена у 27 (18%) пациентов. Нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы выявлено у 20 (14%) пациентов. Травма барабанной перепонки имела место у 7 (5%) пациентов. У 4 (3%) пациентов причиной заболевания среднего уха явились перенесённые в раннем возрасте детские инфекции (корь, краснуха).

У 124 (86,1%) пациентов воспаление среднего уха носило односторонний характер. Длительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 75 лет. У 122 (84,7%) пациентов обострение приходилось на осенний период с переходом в зимний, а также на период ранней весны и лишь у 22 (15,3%) пациентов обострение возникало поздней весной и летом.

Всем пациентам основной и контрольной групп проведено: оториноларингологическое, видеоотоскопическое исследование, определение состояния вентиляционной и дренажной функций слуховых труб, акуметрическое и аудиометрическое, микробиологическое исследования, лучевые методы исследования височных костей.
Оториноларингологическое обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, а также осмотр ЛОР–органов при помощи ЛОР – инструментария, отоскопа «НЕINЕ» beta 200 R (Германия) и операционного микроскопа фирмы Karl Zeiss, (Германия).

Отомикроскопическое и видеоотоскопическое исследование барабанных перепонок позволило оценить состояние кожи наружного слухового прохода, наличие и характер отделяемого, диаметр и локализацию перфорации барабанной перепонки.

Акуметрическое исследование включало исследование слуха шепотной и разговорной речью, а также камертональное обследование по классическим методикам при помощи стандартного набора камертонов (С128 по воздуху и кости, С512 по воздуху, С1024 по воздуху, С2048 по воздуху), камертональные опыты Рене, Швабаха, Федеричи, Вебера. 

Аудиологическое обследование включало тональную пороговую аудиометрию, используя клинический аудиометр МА-31 (Maico Audiometr GmsH, № 96/391, ГДР) и диагностический аудиометр Interacoustics AD 226 (Дания) с определением порогов слуха по костной и воздушной проводимости. Пороги слуха определяли в диапазоне частот от 125 до 8000 Герц (Гц), но учитывали усреднённые данные по четырём основным частотам (500, 1000, 2000 и 4000 Гц). При одностороннем снижении слуха более чем на 30 децибел (дБ) использовали маскирующий узкополосный (третьоктавный) шум на здоровое ухо. Среднюю величину костно-воздушного интервала на аудиограмме определяли по разнице между средне-арифметическими величинами порогов слуха по костной и воздушной проводимости.

Для вычисления степени потери слуха складывали потерю слуха в дБ по воздушной проводимости на каждой из частот речевой зоны (500, 1000, 2000 и 4000 Гц) и полученную сумму делили на 4. Полученный результат определял среднюю потерю слуха в дБ на данных частотах.

Вентиляционную функциюслуховой трубы оценивали при помощи проб Тойнби, Вальсальвы, Политцера и катетеризации слуховой трубы через металлический ушной катетер соответствующего номера.

Дренажную функцию слуховой трубы оценивали по трём степеням, по способности слуховой трубы эвакуировать жидкость из барабанной полости в носоглотку. Для этого использовали метод хромосальпингоскопии, заключающийся в том, что через перфорацию в барабанной перепонке в барабанную полость вводили 6-7 капель 4% водного раствора индигокармина. Через 1 мин. проводили осмотр ротоглотки (фарингоскопия), а при необходимости – носоглотки (непрямая риноскопия).

Микробиологическое исследование проведено с определением чувствительности к антибиотикам по методу С. И. Эдельштейна. Полученное при заборе отделяемое помещали в пробирку с питательным бульоном или в транспортную среду. Дальнейший посев проводили на жидкие, полужидкие и плотные питательные среды. Идентификацию выделенных культур проводили путём расширенного изучения особенностей выделенных культур, путём учёта совокупности культуральных, морфологических и тинкториальных особенностей.

Лучевые методы исследования височных костей проводили в объеме рентгенографии височных костей по Schuller и Mayer (рентгеновский аппарат РДК «Медикс – Омико» Государственный регистрационный номер: № 9215 от 24.06.2001 г., Россия) и компьютерной томографии височных костей в аксиальной и фронтальной проекции (компьютерный томограф GE Light Speed RT Advantage, США).

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием общепринятых статистических методов и математической компьютерной программы Microsoft Excel 2002 (10.2705.5 2635). Оценку достоверности между сравниваемыми группами проводили методом Стьюдента-Фишера. Различие средних показателей считали достоверным при р<0,05. (Реброва О.Ю., 2002).

Формула метода

Предлагаемый метод заключается в том, что после туалета наружного слухового прохода производят воздействие газовым потоком, содержащим оксид азота при температуре 18-200С с экспозицией от 30 до 60 с, в зависимости от индивидуальной переносимости процедуры пациентом, 1 раз в сутки посредством введения металлического наконечника (манипулятора-стимулятора) аппарата «ПЛАЗОН» в наружный слуховой проход на глубину 1,5-2 см с последующим воздействием низкочастотных УЗ колебаний (до 50 кГц) на 0,01% раствор мирамистина, проходящий через отверстие волновода УЗ аппарата «АУЗОТ» на уже подготовленную слизистую оболочку барабанной полости (Патент Российской Федерации № 2227000, от 20 апреля 2004 г. «Способ лечения хронических гнойных мезотимпанитов»).

Показания и противопоказания к применению метода

Показанием к применению NO-терапии с последующим ультразвуковым орошением 0,01% раствора мирамистина является часто рецидивирующий мезотимпанит.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Противопоказанием к применению данного метода лечения является индивидуальная непереносимость 0,01% раствором мирамистина, а также развитие головокружения, тошноты и рвоты на воздействие оксида азота на слизистую оболочку барабанной полости. 

Результаты исследований и лечения

Клиническую эффективность лечения мезотимпанита оценивали по трём составляющим: изменению субъективных жалоб и ощущений пациентов до и после лечения, количеству проведённых лечебных сеансов в группах, стойкости результатов лечения в зависимости от проводимого метода в сроки от 6 месяцев до 3-х лет.

1. Изменение субъективных жалоб и ощущений пациентов до и после лечения.
Динамику жалоб на выделения из уха, снижение слуха, боль, шум и зуд в ухе, головную боль, головокружение, общую слабость, повышение температуры тела оценивали с помощью 5-бальной сенсорно-аналоговой шкалы, по которой пациент указывал в численном эквиваленте на динамику того или иного субъективного признака перед началом и после окончания курса лечения.

Для оценки данных объективного осмотра до начала и после окончания курса лечения использовали визуально-аналоговую 5-бальную шкалу, где на основании данных отоскопии регистрировали изменение выраженности таких признаков как: уменьшение, либо полное прекращение гноетечения из уха, уменьшение гиперемии и отёчности слизистой оболочки барабанной полости, либо полное стихание воспалительных признаков.

Выраженность субъективных и объективных признаков до начала лечения во всех группах была практически одинаковой. Наиболее значимыми признаками, набравшие максимальное количество баллов было: снижение слуха и шум в ухе, а также гноетечение и воспаление слизистой оболочки барабанной полости, проявляющиеся гиперемией, отёком, пастозностью и влажностью.

В результате лечения по различным методикам наблюдали статистически достоверный (р<0,001) регресс всех субъективных и объективных признаков, но в различной степени выраженности в зависимости от выбранного метода.

Из субъективных признаков заметно регрессировали выделения из уха, боль и шум в ухе, явления ушного зуда, а также головная боль.

Установлено, что по всем субъективным признакам наилучшие показатели получены во второй группе по сравнению с первой и контрольной группами.

При сравнении показателей субъективных признаков в динамике второй и контрольной групп установлены более высокие результаты лечения во второй группе в 1,5 раза, а по таким показателям, как снижение слуха, шум в ухе, головная боль и повышение температуры тела – в 2 и более раза.
При сравнении показателей субъективных признаков после лечения первой и второй групп установлено, что показатели снижения слуха и общей слабости во второй группе превосходили первую в 1,5 раза, а по таким показателям, как шум и зуд в ухе, головокружение и повышение температуры тела, разница в результатах была в 2 и более раза выше во второй группе по сравнению с первой. Показатели боли в ухе и головной боли во второй группе превосходили показатели первой группы в 3,4 и 4 раза.

Наилучшие результаты по объективным признакам отмечены во второй группе. Показатели гноетечения из уха у пациентов первой и второй групп составили 0,17 и 0,01 балл, соответственно, что свидетельствует о более высоком результате лечения во второй группе по сравнению с первой. Купирование признаков воспалительного процесса в среднем ухе оказались выше в 3 раза во второй группе и составили – 0,4 и 0,13 балла, соответственно (р<0,001).

Количество проведённых лечебных сеансов в группах. Среднее количество проведённых манипуляций в каждой группе свидетельствовало о разной эффективности методик. Данный показатель исследовали следующим образом: суммировали все проведённые манипуляции у всех пациентов в исследуемой группе и делили полученное число на количество пациентов в группе.В первой группе потребовалось от 8 до 12 сеансов (в среднем – 10), во второй – от 3 до 7, (в среднем – 5), в контрольной – от 13 до 15 (в среднем 14) дней лечения в стационаре. Как видно, при лечении сочетанным способом, процедур требовалось в 2 раза меньше чем в первой (результат достоверен р<0,001) и в 2,8 раза меньше, чем в контрольной группе (результат достоверен р<0,001).

Стойкость результатов лечения, в зависимости от проводимого метода в сроки от 6 месяцев до 3-х лет. Состояние стойкой клинической ремиссии у пациентов первой группы наступило в 69,2% (36) случаев, улучшение – в 25% (13) случаев и в 5,8% (3) случаев не получено эффекта от лечения. Во второй группе получены наилучшие результаты по сравнению с первой и контрольной группами: состояние стойкой клинической ремиссии наступало в 86,5% (45) случаев, улучшение – в 13,5% (7) случаев. В третьей, контрольной группе, состояние стойкой клинической ремиссии наступило в 60% (24) случаев, улучшение – в 30% (12) случаев, в 10% (4) случаев лечение оказалось не эффективным.
Таким образом, анализируя результаты лечения мезотимпанита, следует отметить, что при всех способах лечения получен положительный результат. Наилучшие показатели стойкой клинической ремиссии отмечены в группе сочетанного применения оксида азота в режиме стимуляции с ультразвуковым орошением 0,01% раствором мирамистина (вторая группа). Монотерапия сеансами ультразвукового орошения 0,01% раствором мирамистина (первая группа) также является эффективной. Традиционное для данного заболевания лечение у пациентов контрольной группы оказалось менее эффективным по сравнению с двумя предыдущими способами. Статистически достоверные результаты получены при сравнительном анализе второй и контрольной групп, где в случае стойкой клинической ремиссии р=0,003; улучшения – р=0,053; без эффекта – р=0,02.

Результаты видеоотоскопического исследования дали более детальную информацию о состоянии полости среднего уха и перфорации барабанной перепонки по сравнению с рутинным отоскопическим исследованием. Исследованы основные видеоотоскопические признаки воспалительного процесса в ухе до начала и после окончания лечения: отёк слизистой оболочки барабанной полости и её гиперемия. К концу лечения, во второй группе отёк и гиперемия исчезали одновременно с выделениями из уха. В контрольной группе вышеуказанные признаки стойко сохранялись в среднем в течение 4-5 дней у 5 (25%) пациентов; в течение 3-4 дней – у 4 (16%) пациентов первой группы.

По результатам видеоотоскопического исследования отмечено уменьшение размеров перфорации барабанной перепонки после лечения у 8 (32%) из 25 обследованных пациентов второй группы, однако оценить статистическую достоверность полученного результата не представилось возможным. Ни в первой, ни в контрольной группах данного признака отмечено не было.

Динамика акуметрических и аудиометрических исследований показала, что после лечения шёпотную речь от ушной раковины до 1,5-2 м. стали воспринимать на 7 (9,4%) человек больше, чем до лечения: из них во второй группе – 5, в первой – 2. Шёпотную речь у ушной раковины стали слышать на 5 пациентов больше, чем до лечения: 4 из второй группы и 1 пациент из первой, в контрольной группе – без динамики. Данные достоверны во второй группе, где р=0,005.

Соответственно повышению восприятия шёпотной речи повысилось восприятие разговорной речи. От ушной раковины до 3-6 м. в двух основных группах суммарно стали слышать больше на 19 человек (93 против 74). Наилучшие результаты получены во второй группе, где суммарные показатели от 6 м. до ушной раковины повысились у 15 пациентов. В меньшей степени эти явления отмечены в первой группе (у 4 пациентов), в контрольной – без динамики. Данные достоверны во второй группе, где р=0,005.

Полученные акуметрические данные нашли полное подтверждение при проведении аудиометрических исследований.

После проведённого лечения увеличилось количество пациентов с тугоухостью I – II степени на 19 человек; в первой – у 4 пациентов, во второй – у 15 за счёт снижения числа пациентов, имевших до лечения III и IV степени тугоухости. Динамики степеней тугоухости в контрольной группе не отмечено.

Вентиляционная и дренажная функции слуховых труб до начала лечения были снижены. Проходимость слуховых труб после лечения заметно изменилась в сторону улучшения. У 29 (32,2%) пациентов проходимость слуховой трубы стала I степени вместо 9 (10%) пациентов до лечения и перехода части пациентов из группы со II степенью в I и выросла на 22,2%; II степень в количественном отношении осталась неизменной за счёт повышения степени проходимости слуховых труб пациентов, имевших до лечения III или IV степени тугоухости. Данные достоверны в первой группе, где р=0,03 и во второй группе, где р=0,001.

Наилучшие показатели выявлены во второй группе: у 10 отмечен переход дисфункции из II в I степень; у 8 – из III и IV степени дисфункция слуховых труб перешла во II степень и сохранились у 6 из 14 пациентов.

Дренажная функция слуховой трубы у 47 (52,2%) из 90 (100%) человек была II степени; у 27 (30%) – I и у 16 (17,8%) – III степени. После проведённого лечения отмечена положительная динамика, а именно: дренажная функция I ст. стала у 43 (47,8%) вместо 27 (30%) пациентов до лечения (повысилась у 16 человек), II степень – у 38 (42,2%) вместо 47 (52,2%) человек (понизилась у 9 человек), III степень – у 10 (11,1%) вместо 16 (17,7%) пациентов (понизилась у 6 человек). Таким образом, сдвиги произошли в сторону снижения степени нарушения дренажной функции из более высокой в более низкую (из III во II и из II в I степень) у 31 (34,4%) из 90 пациентов. Данные достоверны во второй группе, где р=0,03. Более всего положительная динамика отмечена во второй группе: в ней число пациентов с I степенью нарушения дренажной функции увеличилась у 8 (17 против 9 до лечения) пациентов за счёт лиц, имевших до лечения II степень дисфункции, которая в свою очередь, увеличилась за счёт пациентов, имевших до лечения III степень.

Микробиологическое исследование мазков на флору из полости среднего уха с определением её чувствительности к антибиотикам проведено всем пациентам основных и контрольной групп до начала и после лечения.
Во всех группах превалировала стафилококковая у 82 (56,9%) или синегнойная микрофлора у 46 (31,2%) пациентов в монокультуре или в ассоциации. После проведённого лечения микробная флора не высевалась у 123 (85,4%) пациентов в трёх группах, причём в первой и во второй не высеяна у 94 (90,4%) из 104, в контрольной группе – у 29 (72,5%) из 40 пациентов. Наилучшие результаты получены во второй группе, где после проведённого курса лечения рецидив по высеваемости возник лишь у 3 из 52 пациентов (р<0,001).

Динамика лучевых методов исследования височных костей
Всем обследованным пациентам проведено рентгенологическое исследование височных костей в проекциях по Schuller и Mayer до начала и после окончания курса лечения. Такие показатели как: контуры пирамиды височной кости, очаги костной деструкции, а так же сохранность и контурируемость наружной стенки аттика до и после лечения оставались неизменными. К концу лечения, при контрольном рентгенологическом исследовании признаки воспаления сохранялись у 6 (11,5%) пациентов первой группы, у 5 (9,7%) – второй и у 3 (7,5%) – контрольной группы.
В этой связи 14 пациентам с рентгенологическими признаками воспаления дополнительно проведено компьютерное томографическое исследование височных костей.

По результатам проведённого исследования установлено, что у 10 пациентов «вуаль» клеток сосцевидного отростка, визуализирующаяся при рентгенографии височных костей, была обусловлена отёком слизистой оболочки барабанной полости и лишь у 4 – наличием в ней жидкости.
На основании проведённого компьютерного томографического исследования височных костей можно сделать вывод, что данный вид обследования является более точным, что позволяет максимально достоверно определить степень поражения слизистой оболочки среднего уха и выработать оптимальную тактику лечения.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что разработанный сочетанный способ лечения мезотимпанита позволяет добиться стойкой клинической ремиссии, подтверждённой объективными видеоотоскопическими, рентгенологическими, компьютерно-томографическими и микробиологическими исследованиями в динамике, с положительными изменениями слуховой функции по данным акуметрических и аудиометрических исследований.

Портативность и простота в применении аппаратов, низкие сроки курсового лечения позволяют рекомендовать сочетанный способ при лечении пациентов с мезотимпанитом в условиях стационарной и амбулаторной практики.

Выводы:

1. Разработанный способ сочетанного эндаурального применения оксида азота и ультразвукового орошения барабанной полости 0,01% раствором мирамистина является эффективным при лечении пациентов, страдающих мезотимпанитом.
2. До лечения всех группах превалировала стафилококковая у 82 (56,9%) или синегнойная микрофлора у 46 (31,2%) пациентов в монокультуре или в ассоциации. После лечения микробная флора не высеяна у 123 (85,4%) из 144 пациентов в трёх группах: в первой группе - у 45 (86,5%) из 52 пациентов, во второй группе - у 49 (94,2%) из 52 пациентов, в контрольной группе – у 29 (72,5%) из 40 пациентов.
3. Сочетанный способ лечения оксидом азота с ультразвуковым орошением 0,01% раствором мирамистина приводит к статистически достоверному снижению степеней тугоухости от IV к III, от III к II степени; улучшению вентиляционной функции слуховой трубы за счёт снижения степеней дисфункции от IV к III, от III к II и от II к I степени и дренажной функции за счёт снижения степеней дисфункции от III к II и от II к I степени.
4. При лечении сочетанным способом оксидом азота и ультразвуковым орошением 0,01% раствором мирамистина потребовалось в 2 раза меньше процедур, чем в группе монотерапии ультразвуковым орошением и в 2,8 раза меньше, чем в контрольной группе, что позволяет рекомендовать его в широкую амбулаторно-поликлиническую и стационарную практику.

Практические рекомендации

1. Применение УЗ лекарственного орошения и NO-терапии для лечения мезотимпанита может быть использовано как в сочетании, так и в отдельности.
2. При сочетанном применении двух физических факторов первоначально применяется NO-терапия, а затем УЗ орошение 0,01% раствором мирамистина. Время первой процедуры NO-терапии и УЗ лекарственного орошения можно ограничить до 30 с, с перерывом между манипуляциями до 3 минут с целью оценки индивидуальной переносимости пациентом каждого способа, а также для того, чтобы принять меры для купирования возможной реакции на данное воздействие (головокружение или аллергическая реакция).
3. Сочетанный способ лечения может быть использован в качестве предварительного этапа для получения «сухого» уха перед проведением меатотимпанопластики, а также у лиц с неполной эпидермизацией после радикальных операций на ухе.
4. Портативность и лёгкость аппаратов «ПЛАЗОН» и «АУЗОТ», простота в использовании, удобство в антисептической обработке, минимальное использование перевязочного и расходного материала (1-2 марлевые салфетки на один лечебный сеанс), короткий срок лечебного сеанса (до 1 мин.), низкие сроки курсового лечения (от 3 до 7 сеансов), позволяют рекомендовать к использованию сочетанный способ лечения как в стационарной, так и в амбулаторной практике.

Список опубликованных работ

1. Зайцев В.М. Об эффективности эндаурального ультразвукового орошения мирамистином барабанной полости у больных хроническим гнойным мезотимпанитом / В.М. Зайцев // 10 юбилейн. конф. оторинолар. Совр. вопросы клин. отиатрии: Тез. докл. – М., 2002. – С. 65–66.
2. Зайцев В.М. Эндауральное ультразвуковое орошение мирамистином, как новый метод лечения больных хроническим гнойным средним отитом / В.М. Зайцев // Вестник оториноларингологии. – Мат. Рос. Науч. – практ. конф. «Совр. проблемы забол. верхних дыхат. путей». – 2002. – С. 86–87.
3. Перспективы использования плазменных потоков и экзогенного оксида азота в оториноларингологии / М.П.Николаев, И.П. Василенко, В.В. Дармаков, В.О. Куренкова, А.С. Пурясев, В.М. Зайцев, Р.С. Аразов, Н.Б. Бражкина, Р.М. Николаев // Вестник оториноларингологии. – Мат. Рос. Науч. – практ. конф. «Совр. проблемы забол. верхних дыхат. путей». – 2002. – С. 350–351.
4. Зайцев В.М. Сравнительная оценка эффективности лечения хронических гнойных мезотимпанитов сеансами NO-терапии в сочетании с ультразвуковым орошением мирамистином и монотерапией ультразвуком с мирамистином / В.М. Зайцев // Российская оториноларингология. – 2003. – № 1. – С. 58–59.
5. Николаев М.П. Лечение больных хроническим гнойным мезотимпанитом сеансами NO–терапии в сочетании с ультразвуковым орошением мирамистином / М.П. Николаев, В.М. Зайцев, Ю.М. Никитина // Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии». Самара. – 2003. – С. 151–152.
6. Зайцев В.М. Лечение хронических гнойных мезотимпанитов сеансами NO–терапии в сочетании с ультразвуковым орошением лекарственными растворами / В.М. Зайцев, А.В. Анташев // III конференция молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». ММА им. И. М. Сеченова: Тез. докл. – М., 2004. – С. 221–222.
7. Пат. 2227000 Российская Федерация, МПК7 А 61 F 11/00, А 61 N 7/00, А 61 К 31/14, 33/08, А 61 Р 27/16. Способ лечения хронических гнойных мезотимпанитов / Зайцев В.М., Николаев М.П., Куян С.М., Дармаков В.В., Бойкова Н.Э.; заявитель и патентообладатель Москва, ГУ Научно–клинический центр оториноларингологии – №2002113548; заявл. 24. 05. 02; опубл. 20. 04. 04, Бюл. №11 (Пч.). – 8 с.
8. Николаев М.П. Лечение хронических гнойных мезотимпанитов сеансами NO-терапии в сочетании с ультразвуковым орошением лекарственными растворами: Новая медицинская технология / М.П. Николаев, В.М. Зайцев. – М., 2006. – 18 с.

Список сокращений

• АУЗОТ – аппарат ультразвукового лекарственного орошения тканей
• Гц – герц
• дБ – децибел
• кГц – килогерц
• ПЛАЗОН – скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01
• УЗ – ультразвук
• NO – оксид азота
• NO-терапия – воздействие на ткани человеческого организма потока газа, образованного путём охлаждения воздушной плазмы и содержащего молекулы оксида азота для получения терапевтического эффекта